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 关于尿毒症的认识误区
1、只有肾炎病人才会得尿毒症
错。能引起尿毒症的疾病很多，大致可分为三类：1.肾脏病变：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎、肾结石、肾结核、多囊肾、肾动脉狭窄、肾小管性酸中毒等。2.尿路梗阻性疾病：前列腺肥大、前列腺肿瘤、尿道狭窄、神经原性膀胱等。3.全身性疾病与中毒：高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、心力衰竭、过敏性紫癜、肝硬化、镇痛药及重金属中毒等。
2、尿毒症就是无尿。
错。相当一部分尿毒症病人的尿量是正常的，特别是早期尿毒症患者，并不一定有明显浮肿。在临床上，尿毒症病人常常以肾外症状为突出表现，易导致误诊，延误治疗。如以消化系统为主者，可出现晨起恶心、呕吐、腹胀、纳差等而长期按“胃炎”治疗；以血液系统为主者，可表现为显著贫血、出血倾向而诊断为血液病；心血管系统则可表现为高血压、浮肿、心力衰竭、心脏扩大等。
3、得了尿毒症，越晚透析越好。
错。尿毒症患者开始透析治疗的时间既不能过早也不能太迟。一般开始透析的血清学指标为血尿素氮》28.6mmol/L,血肌酐》umol/L，内生肌酐清除率10ml/min左右。当尿毒症的全身症状非常明显，不透析将会危及生命的情况下才被迫开始透析，有百弊而无一利：增加了治疗的难度和费用；全身脏器明显损害，出现严重并发症；透析后生活质量差；透析后并发症增多且严重；原有肾脏功能损耗殆尽；无法根据自己的具体条件主动选择适合自己的透析方式。
警惕慢性肾功能不全
某患者，女，42岁，主因乏力、纳差、面色苍黄三个月来诊。患者于三个月前自觉乏力，纳差，渐出现面色苍黄，于当地医院检查发现贫血（血色素95g/L)，并行胃镜检查诊断为“慢性浅表性胃炎”，同时患有“子宫肌瘤、慢性阴道出血”，遂给予一般对症治疗，加强营养，纠正贫血等，症状略有好转，但随后出现恶心、呕吐，面色苍黄加重，转上一级医院诊治，门诊检查发现患者明显贫血貌，体温、血压正常，全身无明显浮肿，心肺检查无明显异常。实验室检查：血常规：Hb 56g/L，WBC 3.2×109/L，BPC 89×109/L，门诊即以“再生障碍性贫血？”收住血液内科。入院后行骨髓穿刺检查三次，均未见骨髓增生低下表现，诊断未明确，后化验肾功能：BUN 28mmol/L，Scr 568umol/L，查双肾B超示双肾体积明显缩小，至此，确定诊断为“慢性肾功能不全（尿毒症期）”，转入肾脏内科。
这是我在外院进修期间的一份学习病例，因其一再误诊而引起我们的注意。慢性肾功能不全是所有进展性肾病的最终结局，其病因以慢性肾小球肾炎为主，其次是肾小管间质性疾病，目前继发于糖尿病和高血压的患者也大幅增多。多数慢性肾功能不全的患者起病较隐匿，临床表现多种多样，并常以某一肾外症状就医，因此，对临床接诊患者的首诊医师来说，提高对慢性肾功能不全的认识是十分必要的。
慢性肾功能不全所致尿毒综合征的临床表现涉及全身各系统：
1.消化系统：可出现食欲不振、味觉障碍、恶心、呕吐、腹泻、呕血、便血、胃肠道炎症及溃疡等；
2.血液系统：贫血的程度与尿毒症的严重程度成平行关系，易出现鼻出血、齿龈出血、消化道出血甚至脑出血等；
3.心血管系统：可出现高血压、低血压、急性左心衰、心脏扩大及尿毒症性心包炎等；
4.代谢及内分泌系统：可出现糖耐量异常、高磷、低钙血症、甲状旁腺功能亢进、性功能减退等；
5.呼吸系统：可以出现低氧血症、肺水肿、肺部感染及胸膜腔积液等；
6.中枢神经系统：可出现集中力减退、容易疲劳、记忆力下降、意识障碍、嗜睡、共济失调、昏迷等；
7.其他：肌肉骨骼及免疫系统的损害，水电解质酸碱代谢异常等表现，还可出现末梢知觉障碍以及皮肤瘙痒等。
在慢性肾功能不全的发展过程中，以上表现在患者可能只出现一种或几种症状，临床医师在熟悉尿毒症表现的基础上，仔细调查患者的病史，详细进行化验检查，一般是可以避免漏诊及误诊的。
以下是慢性肾功能不全患者可能出现的早期诊断线索：
1.出现氮质血症且既往有较长病程的各种慢性肾脏疾病、糖尿病、高血压等病史者；
2.临床上有恶心、呕吐、纳差及水、电解质平衡紊乱的患者；
3.出现原因不明的贫血或具有进展性出血倾向者；
4.出现夜尿增多者；
5.原因不明的皮肤瘙痒、皮肤萎黄者；
6.有原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常者。
凡具有上述特点之一者，应该警惕患者是否有慢性肾功能不全的可能，注意检查血尿素氮、肌酐水平，进行B超检查肾脏大小，通常诊断可以确定。
血液灌流——救治药物中毒的有效手段之一
在急诊抢救病例中，急性药物、毒物中毒的发病率占到了一定比例。这种病人由于就诊时间距中毒发生时间长短不等，大部分药物或毒物已吸收入血，病情往往非常凶险，应用传统的洗胃及对症支持治疗等抢救，病程长，疗效差，死亡率高。因此，在目前的急性中毒抢救中，血液灌流作为最有效的手段之一，正日益为临床急诊医师所重视。
血液灌流是将患者血液引入装有活性炭的灌流器，利用活性炭的吸附作用快速清除体内毒物，降低血浆毒物或药物水平，从而起到迅速缓解中毒症状、促使病情改善的“神奇”效果。
需要特别说明的是：
一、强调分秒必争。在急性药物、毒物中毒的救治中应强调争取时间，服毒后6~8小时内行血液灌流是抢救重症药物、毒物中毒成败的关键。曾有部分病人因各种原因导致就诊时间过晚，药物或毒物中毒已引发不可逆的神经系统及多脏器损害，失去了血液灌流的时机。
二、低血压、呼吸衰竭、昏迷并非血液灌流的绝对禁忌症。在中毒病人中，低血压、呼吸衰竭和昏迷是很常见的，尽早血液灌流能在短时间内从血液中清除大量的药物、毒物，改善呼吸衰竭，促使意识恢复，而随着药物、毒物的清除，血压也可以逐渐回升。
三、血液灌流的次数、时间及方法应当因人而异。血液灌流的时间一般为2小时，吸附剂表面已基本饱和，再延长时间不能增加清除率，对少数严重的患者可以更换新灌流器后再继续灌流，有些中毒患者经第一次血液灌流后，血液中的毒物被清除，但进入组织中的毒物还会不断的进入血液循环，引起反复中毒，临床症状加重，所以根据具体情况可给予第二次、第三次灌流。
血液灌流对于急性重症药物、毒物中毒，尤其是安眠药、镇静药、有机磷中毒，作用迅速有效，治愈率高，而治疗设备简单，操作容易，已经成为抢救急性药物、毒物中毒的最有效方法之一，值得推广应用。
关爱生命，注重肾脏
肾脏是我们的健康管理中心，肩负着人体重要的生理功能。肾脏最基本的作用是生成、排泄含有大量代谢废物的尿液，调节体液平衡，同时还有调整血压、促进红细胞生成、调节钙磷代谢等多种功能，因此，关爱生命，必须注重肾脏。
一、肾脏疾病早期的自觉症状一般少见
有关肾脏疾病的表现一般认为有浮肿、血尿和蛋白尿、血压升高等，但肾脏疾病早期很少存在身体不适的自觉症状，在健康体检中初次发现肾脏疾病的例子屡见不鲜。因而，应定期化验尿常规，以早期发现肾脏疾病。
二、上眼睑、颜面水肿应引起注意
水肿的原因是水代谢失衡。当上眼睑、颜面出现水肿，肾脏病的可能性是很大的，尤其是在感冒后的青壮年，如同时出现血尿，则可能为急性肾炎；另一种情况是缓慢地出现水肿，由眼睑颜面而渐至全身，按压时，下肢水肿部位向下凹陷，这可能是患了肾病综合征，应倍加注意。
三、观察尿液性状，及时发现血尿、蛋白尿
血尿、蛋白尿是肾脏疾病的重要表现。血尿这个名词，容易使人误认为是像血一样鲜红的尿。其实，由于尿中出血量的多少不同，血尿的颜色并不都能呈现出红色。出血量多时，血尿肉眼可见称为肉眼血尿，但多数人尿内出血量少，尿色无明显变化，仅在显微镜下发现红细胞超出正常数目称为镜下血尿。蛋白尿是指尿内含有蛋白质。蛋白尿常因尿色无改变而不易发现，但排尿时尿液起沫可作为粗略判断蛋白尿的参考指标。蛋白尿分为生理性和病理性。生理性蛋白尿常见于高热、剧烈运动和情绪激动及月经前期，多为一过性。病理性蛋白尿的原因有肾小球病变和肾小管病变两种，临床上以肾小球病变多见。大量病例观察表明，蛋白尿比血尿更容易反映肾脏病变的严重程度。由此可见，尿液检查在肾脏病的诊断中具有重要意义。
四、高血压、糖尿病患者应注意肾脏损害
长期高血压会导致全身小动脉硬化，在引起心脏和脑的病变同时，由于肾小动脉硬化，肾血流量减少而引起肾脏病变；糖尿病并发肾脏病变的原因主要是高血糖，使肾小球毛细血管发生糖尿病性微血管病变，从而导致肾脏的进行性损害。定期检查尿液，是发现早期肾脏损害的重要手段。
五、怀疑肾脏疾病时，常做的检查项目
尿液检查是肾脏疾病最基本的检查方法，可以用来检查尿中的细胞、管型、蛋白质，同时要检查尿比重；血液检查对肾脏疾病的诊治也具有重要意义，常用的血液生化学检查包括血清电解质、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血浆蛋白等；影象学检查则包括B超、CT、造影等项目。
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